Por paradójico que parezca, durante la actual fase de la pandemia utilizar pruebas menos sensibles para la detección del virus podría ayudarnos a tener una imagen más real de su incidencia y a controlar mejor los brotes. Esto es lo que se están planteando decenas de investigadores que siguen la segunda ola de contagios que llegó aparentemente a Estados Unidos y Europa durante el verano. Las gráficas de la evolución de la enfermedad muestran un incremento de casos que produce la impresión engañosa de que volvemos a estar como en los momentos más duros de marzo y abril, cuando no es así. Este equívoco se debe en parte al aumento de nuestra capacidad de detectar personas que han tenido contacto con el virus, así como al perfil de edad de los nuevos contagiados. Pero mientras que en la primera ola los casos detectados eran casi todos pacientes hospitalizados, ahora una buena parte de ellos son asintomáticos y/o personas que presentan restos de virus muchas veces en fase no infectiva.
Esta nueva situación ha llevado a algunos especialistas a plantear la necesidad de cambiar la definición de “caso”. “Una PCR positiva no es lo mismo que un caso de covid-19”, asegura Carl Heneghan, investigador de la Universidad de Oxford en un interesante artículo de la revista BMJ. Como él, otros científicos abogan por separar el conteo de casos sintomáticos y asintomáticos para entender mejor lo que está pasando y tomar medidas más ajustadas a la realidad de la pandemia. En la Comunidad de Madrid, el viceconsejero de Sanidad, Antonio Zapatero, subrayaba esta misma semana que hasta un 34% de las PCRs que arrojan un resultado positivo en el sur de Madrid en realidad son casos ‘no inefectivos’. “Son PCRs pasadas” apuntaba, “y eso genera mucha confusión con la interpretación de resultados”. En esta nueva etapa, además, las dudas que se plantean tienen que ver no solo con la propia sensibilidad de los test, sino con la duración de las cuarentenas, que Sanidad estudia rebajar de 14 a 10 días. Y la esperanza está puesta en la aparición de pruebas más rápidas y accesibles que permitan cribar los casos claros y hacer menos PCRs y mejor enfocadas.
“Atasco” de PCRs
Aunque multiplicaron su capacidad de realizar PCRs durante el verano, los laboratorios de microbiología de los grandes hospitales vuelven a estar desbordados por el trabajo. El aumento de focos y los cribados masivos que se están llevando a cabo en algunos puntos calientes han vuelto a poner el sistema al límite y a producir retrasos en los tiempos de diagnóstico. Según ha explicado este mismo jueves el portavoz del CCAES, Fernando Simón, todas las CCAA están aumentando progresivamente el número de PCRs que realizan. En España, ha dicho, estamos haciendo alrededor de 341.000 pruebas PRCs por semana con una ratio de 1.364 por cada 100.000 habitantes, lo que nos sitúa “por encima de Alemania”.
En el hospital Vall d’Hebron de Barcelona, su jefe de Microbiología, Tomàs Pumarola, lleva semanas viviendo este aumento de la carga de trabajo. “Nosotros ahora tenemos toda la actividad normal del laboratorio más toda la actividad covid, lo que supone casi 3.000 determinaciones al día”, explica. “Además, todo esto se junta con los cribados en población normal, y eso nos está colapsando. Las casas comerciales no tienen producción suficiente de reactivos para servir y esto nos obliga ahora mismo a tener cinco sistemas diferentes de detección de coronavirus”. Para Inmaculada Casas, directora del grupo de Virus Respiratorios y Gripe del Centro Nacional de Microbiología (CNM-ISCIII), el problema es que cada caso genera muchos contactos y muchos de ellos son asintomáticos. “Con lo cual ahora mismo la carga que hay en los laboratorios de microbiología que están haciendo PCRs, solo por los contactos, produce un bloqueo enorme”, explica.
Antígenos al rescate
La esperanza que se abre en el horizonte de las próximas semanas es la homologación y puesta en marcha de los test de antígenos, que permitirían hacer un primer cribado diagnóstico y hacer las PCRs de manera más selectiva. “Creo que en estos momentos uno de los problemas que tenemos con las pruebas de diagnóstico es el tiempo de generación de resultados”, indica el doctor Pumarola. “Si queremos romper las cadenas de transmisión lo que hemos de hacer es tener diagnósticos muy rápidos para poder aislar los casos y sus contactos”. Esto es precisamente lo que podrían hacer los test de antígenos, que en lugar de tomar el ARN del virus y replicarlo hasta hacerlo detectable como hace la PCR (lo que requiere varios proceso en el laboratorio), detectan proteínas que ha generado el coronavirus tras infectar a nuestras células y dan un resultado específico en periodos tan cortos como 15 minutos.
“En la fase de la pandemia en la que estamos necesitamos hacer muchos test”, explica el consejero madrileño Antonio Zapatero. “Los test de antígenos también sirven para detectar la infección en fase aguda y tienen varias ventajas respecto a las PCR: se hacen sin necesidad de robot, son casi inmediatas y el coste es mucho más bajo”. Por eso la CAM ha comprado dos millones de estas pruebas diagnósticas a la compañía Abbott que ahora se están homologando y podrían empezar a usarse en los próximos días. “Ya ha sido testada en un hospital de Madrid con 160 pacientes PCR positivos y ha coincidido al 100%”, informa el consejero a Vozpópuli. “Se correlaciona prácticamente un 100% con la PCR entre el día 0 y 3 de la enfermedad, y a partir del día 4 al día 7 de la infección la correlación es del 90%”.
“Este tipo de test podrían ahorrar entre el 30 y el 60% de las PCRs que estamos haciendo ahora”
Para Fernando Simón, que ha revelado este jueves que varias comunidades, además de Madrid, han pedido la homologación de estos test, “las pruebas antigénicas que se están valorando ahora tienen una especificidad muy buena, pero no tienen sensibilidades ni especificidades del 100%”, ha matizado, por lo que habrá que ser prudentes y validarlas bien técnicamente para usarlas. En cualquier caso, reconoce que estas pruebas “pueden ayudarnos mucho a mejorar nuestra capacidad diagnóstica”. En concreto, según Zapatero, “este tipo de test podrían ahorrar entre el 30 y el 60% de las PCRs que estamos haciendo ahora”, lo que sería un alivio para la situación que ya se vive en Atención Primaria, las Urgencias y la que previsiblemente se puede producir en los colegios en unas semanas.
“Si tenemos una prueba que en 15 minutos le da un resultado en la propia consulta, aunque no sea al 100% sensible, ya en un 70-80% de casos se gestionaría ese caso de forma inmediata”, asegura el doctor Pumarola. En los casos negativos en que hubiera duda, por la sintomatología o el contexto clínico, se podría pedir la PCR. Esto permitiría aislar a las personas infectadas con mayor rapidez y a la vez, señala el microbiólogo, “descargaría a los laboratorios de una presión enorme, especialmente para cuando entremos en la fase de los virus respiratorios, que también hay que diagnosticarlos”. “Si a los casos sospechosos en vez de ponerlos en cuarentena tuviéramos un sistema para decirnos si tienen el virus o no, sería maravilloso, porque te evitaría hacer la PCR a esas personas”, coincide la doctora Casas. “Pero hay que ser muy cautelosos con estas técnicas y hay que validarlas muy bien”, advierte, “porque en el laboratorio todo funciona muy bien hasta que salen esas técnicas a la calle, como nos pasó la primera vez con este tipo de pruebas”.
A vueltas con los ciclos
Las PCR, que fueron esenciales en el momento de explosión de la pandemia, podrían estar contribuyendo en este nuevo escenario al retraso en la detección de focos que necesitan métodos más ágiles. “Lo que están diciendo muchas autoridades es que a lo mejor me interesa perder un poco de sensibilidad si a cambio puedo hacer muchos más test”, señala Zapatero. “Justamente por tener una excesiva sensibilidad tenemos un exceso de detección de casos que a lo mejor no son contagiosos”, reconoce la doctora Casas, que fue la persona que calibró las primeras PCRs que se empezaron a utilizar en España.
“Por tener una excesiva sensibilidad tenemos un exceso de detección de casos que a lo mejor no son contagiosos”
Sobre la sensibilidad de las pruebas PCR, el debate empezó a cristalizar hace unas semanas, cuando un artículo publicado en The New York Times planteaba si se estaba poniendo en cuarentena a personas que a pesar de dar positivo no tenían ya capacidad de contagiar y extender la enfermedad. El quid de la cuestión está la propia forma en que funciona la PCR como prueba diagnóstica y los llamados “ciclos de replicación” (CT, cycle threshold en inglés). El nombre exacto de la técnica es RT-PCR porque incluye un proceso de retrotranscripción, es decir, como las muestras del ARN del virus son muy pequeñas y escasas, el sistema las multiplica hasta hacerlas detectables mediante la llamada “reacción en cadena de la polimerasa”. Y cada “vuelta” que da el sistema es un ciclo CT, de modo que alguien a quien se le detecte presencia del virus en el CT 30 tendrá menos carga viral que alguien que solo tenga CT 20, por ejemplo.
“Sí que es verdad que cada vez aparece más evidencia científica de que a partir de ciertos ciclos no existe relación con la infectividad”, explica la microbióloga María Tomás, portavoz la SEIMC e investigadora del hospital A Coruña. “Después de los ciclos 24 o 30 puede ser que el virus no esté viable, sigan dando PCRs positivas con fragmentos del virus que no hacen que seas infeccioso”. Esto implica que en esta fase de la pandemia los números de contagios de las curvas resulten “engañosos” si no se tienen todos los datos. Porque por su propia naturaleza la PCR nunca puede ser una herramienta de diagnóstico en el vacío y necesita de un contexto clínico, como la aparición o no de las síntomas, y de otras pruebas que acoten en qué situación está el paciente en que detectamos copias del virus.
“Durante la primera semana de infección solemos ver ciclos muy bajos de amplificación, de entre 15-16 CT, y a la semana nos encontramos con ciclos inferior superiores a 30, en torno a 35”, explica Tomás. Pero si una primera prueba da un número alto de ciclos de replicación, necesitas una segunda PCR para determinar si la carga viral es baja porque el virus acaba de llegar o es que se estaba “yendo” del cuerpo del paciente. “Por eso tienes que tener mucho cuidado por si es la primera PCR que haces o la segunda”, insiste. “Si haces la primera y te da carga viral baja, lo que haces es pedir un anticuerpo G para complementar y establecer un contexto clínico”, ya que la presencia de IgG indica que ya se han generado anticuerpos y ha pasado tiempo suficiente desde el principio de la infección.
“La CT no es una de esas medidas internacionales que se mide igual en Madrid que en Shanghai”
Para Tomàs Pumarola dar las CTs como referencia es un “error”. “Porque aunque sí tenemos un cierto consenso entre microbiólogos, no está normalizada, no es una de esas medidas internacionales que se mide igual en Madrid que en Shanghai. La CT depende del reactivo que utilizo, de las condiciones de mi laboratorio, y a veces hasta del agua. Es decir, si le das la misma muestra a diez laboratorios, a lo mejor vas a tener variaciones en las CTs, por eso hay que ser muy cauto, sobre todo si vamos a tomar decisiones clínicas en base a ellas”. La manera que tienen los microbiólogos que se ponen de acuerdo para saber si una muestra tomada para PCR es infectiva es ver si con esos restos el virus es capaz de reproducirse en células in vitro. “Y lo cierto es que a partir de una CT 30 yo no consigo aislar nada en cultivo celular”, destaca Pumarola. “Muchas muestras positivas en PCR nos salen negativas en cultivo, justo por tener una excesiva sensibilidad”, añade la doctora Casas desde el CNM. Pero esto, concluye, no quiere decir que estas pruebas nos estén engañando o que haya que jubilarlas como referencia. “Las PCR son solo una fotografía de hoy, que te dice si tienes o no tienes relación con el virus; lo que interpretemos y decidamos a partir de esa información ya es cosa nuestra”.